國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫療保險

參保長(cháng)效機制的指導意見(jiàn)

國辦發(fā)〔2024〕38號

各省、自治區、直轄市人民政府，國務(wù)院各部委、各直屬機構：

為積極應對人口老齡化、就業(yè)形式多樣化，適應人口流動(dòng)和參保需求變化，持續鞏固拓展全民參保成果，夯實(shí)基本醫療保險制度根基，經(jīng)國務(wù)院同意，現就健全基本醫療保險參保長(cháng)效機制提出以下意見(jiàn)。

一、總體要求

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹落實(shí)黨的二十大和二十屆二中、三中全會(huì )精神，完整準確全面貫徹新發(fā)展理念，加快構建新發(fā)展格局，著(zhù)力推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，深入實(shí)施全民參保計劃，強化部門(mén)聯(lián)動(dòng)，加快補齊短板，分類(lèi)精準施策，優(yōu)化參保結構，提高參保質(zhì)量，維護群眾依法參保權益，在高質(zhì)量發(fā)展中增進(jìn)民生福祉，切實(shí)解決好群眾看病就醫的后顧之憂(yōu)。

——明晰各方責任，落實(shí)依法參保。落實(shí)公民依法參加基本醫保的權利和義務(wù)，引導公民增強自身健康第一責任人意識和主動(dòng)參保意識，推動(dòng)用人單位依法履行繳費義務(wù)，壓實(shí)各級政府及部門(mén)責任，形成政府主導、部門(mén)協(xié)同、基層動(dòng)員、單位履責、個(gè)人盡責的共建共治共享格局。

——完善政策措施，鼓勵連續參保。規范統一參保管理服務(wù)，完善激勵約束、分類(lèi)資助參保等措施，有效調動(dòng)基層積極性，健全參保長(cháng)效機制，形成良好參保局面。

——提升服務(wù)質(zhì)量，強化有感參保。從參保登記、申報繳費、管理服務(wù)、動(dòng)員宣傳、績(jì)效考核、待遇保障等多方面采取綜合性舉措，持續深化改革，提升醫保服務(wù)便捷性、可及性和定點(diǎn)醫藥機構服務(wù)規范性，不斷提高參保群眾滿(mǎn)意度和獲得感。

二、完善政策措施

（一）完善參保政策。進(jìn)一步放開(kāi)放寬在常住地、就業(yè)地參加基本醫保的戶(hù)籍限制。特大城市、超大城市要切實(shí)落實(shí)持居住證參保政策，推動(dòng)外地戶(hù)籍中小學(xué)生、學(xué)齡前兒童在常住地參加居民醫保。超大城市要取消靈活就業(yè)人員、農民工、新就業(yè)形態(tài)人員在就業(yè)地參加基本醫保的戶(hù)籍限制，做好在就業(yè)地參加職工醫保工作。鼓勵大學(xué)生在學(xué)籍地參加居民醫保，落實(shí)參保相關(guān)政策，抓好大學(xué)生參加居民醫保擴面工作。

（二）完善籌資政策。推進(jìn)居民醫保繳費與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤，保持財政補助和個(gè)人繳費合理的比例結構。對特困人員、最低生活保障對象、符合條件的防止返貧監測對象等困難群眾參保按有關(guān)規定給予分類(lèi)資助。落實(shí)從失業(yè)保險基金中支付領(lǐng)取失業(yè)保險金人員的職工醫保（含生育保險）費政策，并確保與參保職工同等享受醫療保險、生育保險待遇。支持職工醫保個(gè)人賬戶(hù)用于支付參保人員近親屬參加居民醫保的個(gè)人繳費及已參保的近親屬在定點(diǎn)醫藥機構就醫購藥發(fā)生的個(gè)人自付醫藥費用。適應就業(yè)形式多樣化，研究完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式。

（三）完善待遇政策。在鞏固住院待遇水平基礎上，可根據經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平和醫?；鸪惺苣芰?#xff0c;穩步提升基本醫保門(mén)診保障水平。有條件的地區可將居民醫保年度新增籌資的一定比例用于加強門(mén)診保障，并向基層醫療機構傾斜，引導群眾在基層就醫。

建立對居民醫保連續參保人員和零報銷(xiāo)人員的大病保險待遇激勵機制。自2025年起，對斷保人員再參保的，可降低大病保險最高支付限額；對連續參加居民醫保滿(mǎn)4年的參保人員，之后每連續參保1年，可適當提高大病保險最高支付限額。對當年基金零報銷(xiāo)的居民醫保參保人員，次年可提高大病保險最高支付限額。連續參保激勵和零報銷(xiāo)激勵，原則上每次提高限額均不低于1000元，累計提高總額不超過(guò)所在統籌地區大病保險原封頂線(xiàn)的20%。居民發(fā)生大病報銷(xiāo)并使用獎勵額度后，前期積累的零報銷(xiāo)激勵額度清零。斷保之后再次參保的，連續參保年數重新計算。具體政策標準由各省份根據醫?；鸪惺苣芰Φ葘?shí)際情況確定。

自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對未在居民醫保集中參保期內參?；蛭催B續參保的人員，設置參保后固定待遇等待期3個(gè)月；其中，未連續參保的，每多斷保1年，原則上在固定待遇等待期基礎上增加變動(dòng)待遇等待期1個(gè)月，參保人員可通過(guò)繳費修復變動(dòng)待遇等待期，每多繳納1年可減少1個(gè)月變動(dòng)待遇等待期，連續斷繳4年及以上的，修復后固定待遇等待期和變動(dòng)待遇等待期之和原則上不少于6個(gè)月。繳費參照當年參保地的個(gè)人繳費標準。等待期具體標準由各省份根據自身情況確定。

三、優(yōu)化管理服務(wù)

（四）準確掌握參保情況。國家醫保局建立全民參保數據庫，實(shí)現“一人一檔”管理，定期將未參保人員信息推送至省級醫保部門(mén)。省級醫保部門(mén)要及時(shí)掌握本地區常住人口、戶(hù)籍人口、參保人員、未參保人員等信息，定期更新全民參保數據庫。發(fā)揮各地基層網(wǎng)格化管理優(yōu)勢，對于人戶(hù)分離的應參保未參保人員，戶(hù)籍地與常住地加強配合，共同落實(shí)參保擴面責任。持續做好重復參保治理工作，優(yōu)化新增參保登記，提升參保質(zhì)量。

（五）協(xié)同開(kāi)展參保動(dòng)員。每年9月開(kāi)展基本醫保全民參保集中宣傳活動(dòng)。廣泛發(fā)動(dòng)各級醫保部門(mén)、經(jīng)辦服務(wù)機構、定點(diǎn)醫藥機構、相關(guān)政府部門(mén)及企事業(yè)單位開(kāi)展宣傳動(dòng)員，充分發(fā)揮傳統媒體和新媒體作用，創(chuàng )新宣傳形式，豐富宣傳載體，講好醫保故事，回應社會(huì )關(guān)切，讓群眾充分了解政府投入情況以及基本醫保在抵御疾病風(fēng)險、減輕醫藥費用負擔方面的積極作用，普及醫療保險互助共濟、責任共擔、共建共享理念，營(yíng)造良好參保氛圍。鼓勵有條件的地區探索以家庭為單位組織動(dòng)員參保。積極依托社會(huì )力量，發(fā)揮志愿宣講員、形象大使等作用，培養一支懂醫保、有熱情、肯奉獻的參保宣傳動(dòng)員隊伍。

（六）大力提升服務(wù)能力。推動(dòng)落實(shí)出生醫學(xué)證明、戶(hù)口登記、醫保參保、社會(huì )保障卡申領(lǐng)等“出生一件事”集成化辦理，簡(jiǎn)化手續，優(yōu)化流程，促進(jìn)監護人為新生兒在出生當年參保。醫保部門(mén)和稅務(wù)部門(mén)要豐富參保繳費方式，拓展個(gè)人繳費及納入醫保結算的醫藥費用查詢(xún)渠道，為參保人員提供線(xiàn)上線(xiàn)下多樣化、便捷化的參保繳費等服務(wù)。用3年時(shí)間逐步統一全國居民醫保集中征繳期。發(fā)揮商業(yè)銀行、商業(yè)保險機構等網(wǎng)點(diǎn)作用，延伸醫保公共服務(wù)。健全完善個(gè)人信息授權查詢(xún)和使用機制，助力參保人員在購買(mǎi)商業(yè)健康保險等方面獲得便捷服務(wù)。

（七）切實(shí)改善就醫體驗。加強定點(diǎn)醫藥機構管理，增強醫藥服務(wù)可及性。積極創(chuàng )造條件，將自愿申請且符合條件的村衛生室納入醫保結算范圍，推動(dòng)實(shí)時(shí)結算。推進(jìn)村衛生室合理配備國家集采藥品，方便農村居民就近看病就醫，更好推進(jìn)分級診療。加強定點(diǎn)醫藥機構監管，加大對欺詐騙保等違法違規行為的整治力度，用好醫?；?#xff0c;減輕群眾醫藥費用負擔。大力推動(dòng)醫保碼（醫保電子憑證）、社會(huì )保障卡（含電子社?？?#xff09;、移動(dòng)支付等數字化醫保服務(wù)應用。

四、強化部門(mén)協(xié)同

（八）明確部門(mén)職責。醫保部門(mén)統籌做好參保動(dòng)員、預算編制、基金收支、轉移接續、宣傳解讀等工作，加強醫?；鸸芾砗捅O督。人力資源社會(huì )保障等部門(mén)與醫保部門(mén)協(xié)同做好參保登記工作。稅務(wù)部門(mén)做好征收工作和繳費服務(wù)，及時(shí)回傳繳費信息，加強與醫保部門(mén)數據比對，協(xié)助做好參保動(dòng)員工作。財政部門(mén)按職責對基本醫?；鸬氖罩?、管理情況實(shí)施監督，審核并匯總編制基本醫?；痤A決算草案，及時(shí)落實(shí)各級財政補助資金。教育部門(mén)積極配合醫保部門(mén)，加強工作協(xié)同與數據共享，不斷提高學(xué)生基本醫保參保水平，不得以任何形式強制或變相強制學(xué)生購買(mǎi)商業(yè)保險產(chǎn)品。

（九）強化部門(mén)聯(lián)動(dòng)。醫保部門(mén)與公安部門(mén)加強配合，做好參保人員信息與人口信息數據比對。醫保部門(mén)與人力資源社會(huì )保障部門(mén)共同支持社會(huì )保險業(yè)務(wù)協(xié)同聯(lián)動(dòng)，協(xié)助做好領(lǐng)取失業(yè)保險金人員繳納職工醫保（含生育保險）費工作。各級公安、衛生健康、醫保、人力資源社會(huì )保障部門(mén)積極配合，做好新生兒“出生一件事”服務(wù)。衛生健康部門(mén)合理編制區域衛生規劃，優(yōu)化醫療資源配置，加強醫療機構行為監管。醫保部門(mén)加強與衛生健康部門(mén)聯(lián)動(dòng)，推動(dòng)醫療費用增長(cháng)合理有度且與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、醫?；I資水平和群眾承受能力相適應。醫保部門(mén)加強與民政、衛生健康等部門(mén)聯(lián)動(dòng)，動(dòng)員引導社會(huì )力量依法規范參與醫療救助活動(dòng)。醫保部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén)推動(dòng)基本醫保與商業(yè)保險協(xié)同發(fā)展，加強多層次醫療保障銜接。

（十）推進(jìn)信息共享。醫保部門(mén)要及時(shí)掌握參保人員變動(dòng)信息，為擴大參保覆蓋面和治理重復參保提供數據支撐。各有關(guān)部門(mén)與醫保部門(mén)在符合國家數據安全管理和個(gè)人信息保護有關(guān)規定的前提下，依托各地大數據平臺等渠道，及時(shí)共享公民出生、死亡和戶(hù)口登記、遷移、注銷(xiāo)等信息，以及醫療救助對象、在校學(xué)生、就業(yè)人員、企業(yè)設立變更注銷(xiāo)、基本養老保險、醫療保險等的有關(guān)信息。具體共享形式由各地有關(guān)部門(mén)協(xié)商確定。

五、保障措施

（十一）加強組織領(lǐng)導。把堅持和加強黨的領(lǐng)導貫穿于基本醫保參保各方面和全過(guò)程。各有關(guān)部門(mén)要按照職責分工，強化系統聯(lián)動(dòng)，同向發(fā)力，共同推動(dòng)參保擴面工作。地方各級人民政府要高度重視，采取有效措施，加強指導督促，扎實(shí)做好參保擴面工作。各級醫保部門(mén)要全力抓好參保工作，實(shí)現參保規模穩中有升、參保質(zhì)量不斷提高。統籌地區要考慮當前與長(cháng)遠，堅持盡力而為、量力而行，圍繞參保政策、激勵約束、組織動(dòng)員、部門(mén)協(xié)同等方面抓好貫徹實(shí)施，逐步規范并合理調整有關(guān)政策，加強精準測算，確保各項措施平穩落地，保障基金運行安全平穩可持續。重大事項及時(shí)請示報告。

（十二）強化綜合評價(jià)。建立健全參保工作綜合評價(jià)體系，確保壓實(shí)責任。各地在落實(shí)目標責任中要防止“一刀切”和層層加碼，避免增加基層負擔。

（十三）保障資金支持。各地區按規定落實(shí)經(jīng)費保障政策。有條件的地區可根據參保計劃完成情況及參保質(zhì)量等情況給予激勵，充分調動(dòng)基層積極性。財政部、國家醫保局將各地參保工作等績(jì)效情況作為分配中央財政醫療服務(wù)與保障能力提升補助資金（醫療保障服務(wù)能力建設部分）的調節系數。

國務(wù)院辦公廳　　　　　?

2024年7月26日　　　　　

（本文有刪減）

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