讓醫療機構“敢進(jìn)”，讓參保群眾“敢用”，讓創(chuàng )新醫藥“敢研”，讓資本市場(chǎng)“敢投”……在國家倡導建立多層次醫療保障體系的大背景下，構建基本醫保和商業(yè)保險對創(chuàng )新藥械的多元支付機制，有助于讓創(chuàng )新藥械更可及，同時(shí)推動(dòng)生物醫藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。專(zhuān)家認為，未來(lái)藥險融合發(fā)展還需多方共同努力，充分發(fā)揮多元支付的積極作用，實(shí)現全產(chǎn)業(yè)鏈的價(jià)值共創(chuàng )。

　　藍海市場(chǎng)：多方共擔、多元支付待提升

　　近年來(lái)，如何建設多層次醫療保障體系、推動(dòng)商業(yè)健康保險發(fā)展，從支付端形成“多方共擔、多元支付”的體制一直是國家重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。

　　“完善多元支付體系，商業(yè)健康險不可或缺?！比珖f(xié)委員、對外經(jīng)貿大學(xué)保險學(xué)院副院長(cháng)孫潔認為，要達到充分發(fā)揮多元支付的積極作用，需要解決三大問(wèn)題。一是商業(yè)健康險缺乏數據獲取，無(wú)法精算定價(jià)與提供精準保障；二是商業(yè)健康險定位不清晰、產(chǎn)品同質(zhì)化嚴重；三是商業(yè)健康險創(chuàng )新藥保障供給有待提升。

　　以銀發(fā)人群為例。據國家統計局數據顯示，2023年末60歲及以上人口已占全國人口的21.1%，意味著(zhù)中國已經(jīng)邁入中度老齡化社會(huì )，隨著(zhù)老齡化加深和人們壽命的不斷延長(cháng)，老年人的養老服務(wù)需求也在逐漸增加，引發(fā)全社會(huì )對銀發(fā)人群健康保障需求的關(guān)注。

　　作為醫保的重要補充，商業(yè)健康險亟須承擔起減輕醫療支出壓力與養老負擔的重任。但當前針對銀發(fā)群體的保險產(chǎn)品面臨的核心問(wèn)題之一，是市場(chǎng)上很少有真正針對老年人身體狀況和風(fēng)險特征量身定制的產(chǎn)品，導致產(chǎn)品的專(zhuān)屬性不強、有效供給不足。

　　以阿爾茨海默病為例，據統計，我國約有1000萬(wàn)阿爾茲海默病患者，預計到2050年將超過(guò)4000萬(wàn)。但因對阿爾茨海默病的認知和重視程度嚴重不足、醫療成本高、家庭照護負擔重，使其成為我國銀發(fā)人群醫療健康保障難點(diǎn)之一。目前，多家保險公司已經(jīng)推出了專(zhuān)屬的保險產(chǎn)品，將預防服務(wù)、早期篩查等納入保單權益，減輕患者的經(jīng)濟壓力。然而，對于新獲批的創(chuàng )新藥物，許多保險產(chǎn)品存在嚴重的滯后性，無(wú)法及時(shí)覆蓋。

　　日前，鎂信健康與衛材中國進(jìn)行戰略簽約，并推出腦安康記憶守護計劃，針對阿爾茨海默病醫護的三大難點(diǎn)，提供針對性解決方案。提升創(chuàng )新藥物可及性，鎂信健康總裁王潤東表示，鎂信健康一直致力于有效連接藥企、商業(yè)健康險、醫療服務(wù)提供方等多個(gè)主體，融合產(chǎn)業(yè)資源，提升創(chuàng )新藥物可及性，為患者提供更完善的健康保障。未來(lái)希望與藥企、保司、養老機構等各方攜手，將更多創(chuàng )新藥械融入中高端醫療險，甚至是百萬(wàn)醫療險中，讓患者獲得更好的醫療資源，用上更好的藥。

　　多位行業(yè)人士也提到，加強銀發(fā)人群健康保障，特別是在高值創(chuàng )新藥的使用上，商業(yè)保險可以從費用、項目、效率三個(gè)方面對基本醫保進(jìn)行補充。同時(shí)對于商業(yè)保險而言，因銀發(fā)人群是保險產(chǎn)品創(chuàng )新的藍海，囊括更多的高值創(chuàng )新藥也可為商業(yè)保險用戶(hù)提供更具價(jià)值感的服務(wù)，可以增強商業(yè)保險的市場(chǎng)競爭力，拓寬受眾人群。

　　乘數效應：醫保商保數據融通共享

　　從支付端形成“多方共擔、多元支付”的機制，有望為民眾用上“新藥、好藥、特藥”提供有力保障，同時(shí)促進(jìn)保險行業(yè)有效進(jìn)行產(chǎn)品與服務(wù)的創(chuàng )新，促進(jìn)醫療行業(yè)進(jìn)入“高研發(fā)投入-高市場(chǎng)回報-高研發(fā)投入”的良性創(chuàng )新循環(huán)。

　　孫潔認為，未來(lái)多元支付體系的發(fā)展應注重兩個(gè)方面：一是基本醫療保障要發(fā)揮對罕見(jiàn)病、創(chuàng )新藥械的費用減緩功能；二是發(fā)揮商業(yè)健康險的進(jìn)一步保障作用。而商業(yè)健康險的發(fā)展需要政策支持，例如，相關(guān)政策助力打通醫院、醫保、商業(yè)健康險的數據共享，有利于保險公司打造更精準、實(shí)用的商業(yè)健康險產(chǎn)品。

　　一直以來(lái)，由于缺乏相應醫療、醫保的數據作支撐，制約了保險公司開(kāi)發(fā)老百姓尤其是特殊病種、特殊人群所需健康產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)能力，導致商業(yè)健康險產(chǎn)品的服務(wù)與創(chuàng )新陷入惡性循環(huán)。孫潔建議，積極利用人工智能、大數據等前沿科技，實(shí)現公立醫院的病人和疾病數據以及醫保部門(mén)各種疾病的費用報銷(xiāo)數據與商業(yè)健康險公司共享，推動(dòng)保險公司積極拓展市場(chǎng)，借助數據進(jìn)行精算，開(kāi)發(fā)出更符合大眾需求的健康保險產(chǎn)品，同時(shí)實(shí)現精準定價(jià)。

　　在上海，醫保商保的數據率先實(shí)現了融通共享。今年1月，上海市醫保局與市數據局、上海保交所聯(lián)合正式啟動(dòng)“上海市醫保大數據創(chuàng )新實(shí)驗室（商業(yè)保險）”，在全國范圍內首次規范流程、形成機制，面向商業(yè)保險開(kāi)放脫敏后的醫保數據，目前已為多款商業(yè)健康保險產(chǎn)品開(kāi)發(fā)，進(jìn)行大數據測算。下一步在現有基礎上，將進(jìn)一步深化醫保大數據實(shí)驗室的建設，更好發(fā)揮醫保數據要素的乘數效應。

　　上海模式：協(xié)同打造“三醫聯(lián)動(dòng)”

　　一家注冊在上海的國際化創(chuàng )新生物制藥公司，他們自主研發(fā)的首款某創(chuàng )新藥物，于去年6月納入上?！皽荼?023版”國內特定高額藥品目錄。目前該產(chǎn)品在上海實(shí)現“零”突破，已在上海8家三級公立醫院臨床使用，自2023年8月至2024年1月，該產(chǎn)品已惠及上?；颊呷藬涤?900人；該公司的另一款創(chuàng )新藥，在上海的三級公立醫院臨床應用從13家增加至18家，自2023年8月至2024年1月，已惠及上?；颊呷藬涤?600人，同比增長(cháng)46%。

　　據悉，“滬惠?！北Ｕ县熑沃袆?chuàng )新特藥種類(lèi)高達38種，在上海注冊、持有、研發(fā)、生產(chǎn)的就達28種。

　　另一家注冊在上海的專(zhuān)注于靶向創(chuàng )新藥物研發(fā)的創(chuàng )新醫藥公司，今年自主研發(fā)的兩款1類(lèi)新藥成功續約國家醫保目錄，并納入上海市生物醫藥“新優(yōu)藥械”產(chǎn)品目錄。這兩款產(chǎn)品已在多家上海市級醫療機構進(jìn)入臨床使用，2023年下半年兩款創(chuàng )新藥上海市場(chǎng)銷(xiāo)售金額同比分別增長(cháng)36%和105%。

　　這些案例都是上海加強“醫保、醫療、醫藥”聯(lián)動(dòng)協(xié)同，讓創(chuàng )新藥械入院更加暢通，讓創(chuàng )新藥械更可及的寫(xiě)照。

　　去年，上海七部門(mén)聯(lián)合印發(fā)關(guān)于《上海市進(jìn)一步完善多元支付機制支持創(chuàng )新藥械發(fā)展的若干措施》，提出九大類(lèi)、28條重點(diǎn)支持措施，建立完善多元支付機制，推動(dòng)將更多優(yōu)質(zhì)的創(chuàng )新藥械納入基本醫保和商業(yè)健康保險支付范圍，提升創(chuàng )新藥械的可及性和可負擔性。

　　協(xié)同打造“三醫聯(lián)動(dòng)”的發(fā)展格局，上海醫療保障局局長(cháng)夏科家表示，‘28條’希望實(shí)現一個(gè)政策效果，那就是，讓醫療機構“敢進(jìn)”，讓參保群眾“敢用”，讓創(chuàng )新醫藥“敢研”。醫藥研發(fā)需要更大的投入，我們從后端給予企業(yè)信心之后，鼓勵這些企業(yè)在前端更愿意研發(fā)，讓資本市場(chǎng)“敢投”，這些效果初步在顯現。

　　通過(guò)基本醫保和商業(yè)保險對創(chuàng )新藥械多元支付機制，有力地推動(dòng)了上海生物醫藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。數據顯示，2023年上海醫療機構采購國談創(chuàng )新藥金額108億元，同比增長(cháng)73.1%；2023年，上海生物醫藥產(chǎn)業(yè)規模9337.32億元，可比增長(cháng)4.9%；今年1月，上海90%的三級醫院和72%的二級醫院采購了創(chuàng )新藥，83%的三級醫院和45%的二級醫院采購了創(chuàng )新醫療器械，效果初步顯現。（記者 王淑娟 上海報道）