僅投29元保費，半個(gè)月完成理賠手續，55萬(wàn)多元藥費100%報銷(xiāo)——首位獲得博鰲樂(lè )城“特藥險”理賠的患者，海南瓊中黎族苗族自治縣86歲的李效林(化名)感慨說(shuō)：“幸虧買(mǎi)了特藥險，不然高昂的藥費會(huì )拖垮我的家庭?！?/span>

為讓更多國內居民不出國門(mén)就能用上價(jià)格優(yōu)惠的特許進(jìn)口藥，海南博鰲樂(lè )城國際醫療旅游先行區，去年8月推出境內外抗癌和罕見(jiàn)病的特種藥品費用補償型醫療保險——全球特藥險，涵蓋49種國內未上市新藥和21種國內社保外抗癌新藥，涉及35大類(lèi)惡性腫瘤和2類(lèi)罕見(jiàn)病。

李效林去年9月花29元購買(mǎi)了該保險，10月因雙下肢乏力檢查出罹患肺腺癌。最佳治療方案需使用國內最新免疫治療藥物，但1支120毫克注射液的救命藥，自費價(jià)格高達6066元，一年大約需花費50多萬(wàn)元。

抱著(zhù)試試看的心態(tài)，家人聯(lián)系了承保公司報案?！盎颊呒瓤梢赃x擇自己購藥報銷(xiāo)，也可以由我們送藥上門(mén)?！敝袊藟圬旊U海南省分公司樂(lè )城特藥險項目小組負責人賴(lài)興潘介紹，去年10月24日報案，10月25日就進(jìn)入了理賠程序，咨詢(xún)醫師當日就聯(lián)系患者開(kāi)展首訪(fǎng)、審核處方，并一對一指導準備理賠材料。公估、風(fēng)控調查、理賠申請等程序依次啟動(dòng)，到11月10日就完成所有手續，進(jìn)入理賠環(huán)節。

截至目前，樂(lè )城特藥險全國參保人數超過(guò)170萬(wàn)，已結理賠藥品金額超過(guò)76萬(wàn)元，預計2021年度藥品理賠額將超過(guò)450萬(wàn)元。

降低特許進(jìn)口藥使用門(mén)檻，吸引境外醫療消費回流

樂(lè )城先行區由國務(wù)院于2013年批準設立，作為我國醫療對外開(kāi)放的窗口，是目前唯一一個(gè)以國際醫療旅游服務(wù)、低碳生態(tài)社區和國際組織聚集地為主要內容的國家級試驗區。

近年來(lái)，先行區推動(dòng)國際先進(jìn)醫療資源與國內健康需求銜接，為國內患者使用國外的創(chuàng )新特藥降低了使用門(mén)檻，加快吸引境外醫療消費回流。

除了被賦予“特許醫療、特許研究、特許經(jīng)營(yíng)、特許國際醫療交流”四個(gè)特許政策外，先行區還擁有真實(shí)世界數據試點(diǎn)等一系列特殊政策。目前，園區內已初步實(shí)現了藥品和器械與國際同步使用，有超過(guò)300種國際創(chuàng )新藥械在園區內常年展覽。截至2020年，落地先行區的抗腫瘤和罕見(jiàn)病創(chuàng )新藥械達135種。

為解決國內患者用不起國際創(chuàng )新“救命藥”的難題。先行區管理局與海南省銀保監局、衛健委、藥監局、醫保局等部門(mén)通力合作，探索建立與國際商業(yè)保險付費體系相銜接的商業(yè)性醫療保險服務(wù)，創(chuàng )新“醫保+商?！睓C制推出特藥險。

樂(lè )城先行區管理局黨委書(shū)記、局長(cháng)顧剛表示，特藥險是我國首款省級定制的惠民型全球特藥險產(chǎn)品，為國內保險市場(chǎng)創(chuàng )造了多個(gè)突破，包括不限定年齡和職業(yè)，不設置等待期，無(wú)免賠額、投保時(shí)無(wú)須體檢，不限制既往病史投保，僅在理賠時(shí)免除既往病史用藥責任等，主要用于減輕因購買(mǎi)高額抗癌特效藥所帶來(lái)的經(jīng)濟壓力。

作為一種新型健康保險，特藥險中的“特藥”一般用于治療重特大疾病，費用較高、療效確切且無(wú)其他治療方案可替代，包括抗癌所需的靶向藥物、免疫藥物等。

樂(lè )城全球特藥險現階段共覆蓋70種抗癌特藥，包括49種國內未上市藥物和21種國內社保外藥物，其中不乏替雷利珠單抗、納武利尤單抗等“明星”抗癌藥，覆蓋了肝癌、乳腺癌、淋巴瘤、非小細胞肺癌、白血病等35種國內常見(jiàn)癌癥。

目前，全球特藥險共推出海南版和全國版兩款產(chǎn)品。海南版只要是海南省社會(huì )醫療保險參保人都可參保，包括海南省城鎮從業(yè)人員基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險和公務(wù)員醫療補助參保人。

海南版特藥險每人每年僅需29元，保險期間內，被保險人經(jīng)二級及以上公立醫院或者保險人指定或認可的醫療機構專(zhuān)科醫生初次確診罹患保險條款所附《特種藥品及適用疾病清單》中所列疾病，對于治療該疾病實(shí)際發(fā)生的列于清單中對應特種藥品的費用，保險人給付特種藥品費用醫療保險金，最高100萬(wàn)元。

全國版按年齡保費不同，每人每年從39元到1000元以上都有，投保地域為全國范圍，甚至包括在華外籍人士。

全國版還增添了交通服務(wù)報銷(xiāo)相關(guān)權益，在一定程度上減少島外患者前往海南看診就醫的交通費用。

集成定價(jià)、聯(lián)合承保、藥企贈藥撬動(dòng)低保費高賠付

記者采訪(fǎng)發(fā)現，創(chuàng )新定價(jià)模式是實(shí)現低保費撬動(dòng)高賠付的主要手段。

顧剛表示，通過(guò)打通醫保數據方式，變單一依賴(lài)疾病發(fā)病率經(jīng)驗數據為考慮多因素數據因子，多家保險公司聯(lián)合承保，并在海南省醫保局支持下，結合全省出險、特藥使用率等多重因素集成定價(jià)。充分利用分部位瘤種發(fā)生率、藥品目錄內不同瘤種在不同保障時(shí)間內的特藥費用預估、藥費補償或折扣等多重精準化定價(jià)因素，重構商業(yè)健康險以疾病發(fā)生率為主的傳統定價(jià)模式，并且引入商保支付平臺，為患者用藥提供分期支付等方案。

國際知名藥企贈藥進(jìn)一步降低成本。先行區管理局通過(guò)打造保險綜合服務(wù)平臺，以全球特藥險為依托，統一對接、談判藥品廠(chǎng)商，吸引了默沙東、輝瑞、羅氏、安斯泰來(lái)等一大批全球最先進(jìn)的醫藥廠(chǎng)商自愿贈送新藥。目前，給予藥品慈善捐贈和贈藥政策的廠(chǎng)商近10家，覆蓋了特藥險大部分的藥品清單。

海南省銀保監局局長(cháng)傅平江表示，全球特藥險讓被保險人可以用上未在中國境內上市的抗癌新藥，對醫保不報銷(xiāo)的其他藥品費用進(jìn)行了補充保障，解決了患者“用藥難、買(mǎi)藥貴”的問(wèn)題，實(shí)現了讓患者“大病不出國”。

除了購買(mǎi)方便且價(jià)格低廉，社保與商保報銷(xiāo)通道的互聯(lián)開(kāi)通，讓特藥險在理賠、用藥申請等報銷(xiāo)服務(wù)體驗上更加順暢，大大節約了患者報銷(xiāo)時(shí)間和報銷(xiāo)成本。

市場(chǎng)需求迫切，但全面推廣尚有“堵點(diǎn)”

目前，多數惠民保險對國外新特藥的使用都不提供理賠服務(wù)，市場(chǎng)需求迫切。

今年4月底，顧剛與海南省醫保局黨組書(shū)記、局長(cháng)賈寧帶隊拜訪(fǎng)北京市醫保部門(mén)，探討樂(lè )城特藥險落地首都等事宜。

北京市醫保局待遇保障處處長(cháng)楊菁表示，為切實(shí)解決居民醫保報銷(xiāo)自付部分、自費部分和特藥費用，結合樂(lè )城特藥政策使用合作，目前正積極指導保險機構加緊與國際藥品廠(chǎng)商對接梳理100個(gè)以上腫瘤特藥品種，下一步將加快產(chǎn)品落地和慈善捐贈，并組織國際藥品廠(chǎng)商開(kāi)展用藥培訓。

樂(lè )城先行區管理局副局長(cháng)劉哲峰認為，特藥險大大降低了患者用藥負擔。此外，保險涵蓋的國際抗癌新藥在使用過(guò)程中，能夠取得基于臨床的真實(shí)世界數據，從而加速進(jìn)入中國市場(chǎng)，還能在產(chǎn)品上市前有效宣傳。

先行區通過(guò)保險保障兜底，還加快加大國際藥械的引進(jìn)使用。

顧剛表示，先行區的發(fā)展目標是成為能惠及更多患者的“希望之城”，提供高性?xún)r(jià)比醫療，而非定位于服務(wù)富人的高端醫療。作為一款普惠性質(zhì)的商業(yè)保險，樂(lè )城特藥險也將根據實(shí)際情況動(dòng)態(tài)調整藥品目錄。

“目前是70種，明年可能就是80種、100種，未來(lái)會(huì )有更多國際最新藥品納入，滿(mǎn)足群眾需求?！鳖檮傉f(shuō)。

公開(kāi)資料顯示，截至目前，樂(lè )城特藥險全國參保人數已超過(guò)170萬(wàn)，共接到保險理賠報案412例，處理理賠案例199例，已結理賠藥品金額76萬(wàn)余元，預計2021年度藥品理賠額將超過(guò)450萬(wàn)元。

記者調查發(fā)現，由于醫療領(lǐng)域較強的專(zhuān)業(yè)性，加上宣傳普及力度欠缺，大部分群眾對于樂(lè )城特藥險并不了解，對博鰲樂(lè )城的政策優(yōu)惠也知之甚少。

與此同時(shí)，盡管可以得到全球最新的藥械，但先行區內常駐醫療力量不足，降低了外地患者遠赴海南就醫的吸引力，容易形成惡性循環(huán)：沒(méi)有病人，當地就留不住好醫生；患者樣本不夠，也無(wú)法為特效藥擁有真實(shí)可靠的使用數據。

業(yè)內專(zhuān)家還坦言，較低的保費、高額的理賠額度和覆蓋大批量國際創(chuàng )新藥械品類(lèi)，已經(jīng)遠超商業(yè)保險范疇。建立在先行先試基礎上的機制創(chuàng )新和多方讓利，對于繼續維持低保費，并不斷拓展保險涵蓋的特效藥清單覆蓋面和受惠群體，長(cháng)期“療效”還有待觀(guān)察。