“博觀(guān)而約取,厚積而薄發(fā)?！?023年7月15日,2023 北京瓣膜論壇期間,由亞太結構性心臟病青年俱樂(lè )部(APSH)主辦的培訓工坊CT專(zhuān)場(chǎng)正式拉開(kāi)序幕!作為我國心臟瓣膜領(lǐng)域青年術(shù)者扎實(shí)影像學(xué)基礎與讀圖能力的重要媒介,本次APSH培訓工坊仍然以專(zhuān)題講課、病例分享以及3 mensio實(shí)操演示三大版塊,全方位展示了瓣膜介入治療圍術(shù)期CT影像評估核心,引路搭橋,助力我國青年醫師快速成長(cháng)!

　　本專(zhuān)場(chǎng)由廣東省人民醫院李捷教授,浙江大學(xué)醫學(xué)院附屬第二醫院劉先寶教授,首都醫科大學(xué)附屬北京安貞醫院宋光遠教授、徐磊教授擔任主席;上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬瑞金醫院杜潤教授、中國醫學(xué)科學(xué)院阜外醫院王墨揚教授、首都醫科大學(xué)附屬北京安貞醫院姚晶教授以及北京醫院張慧平教授聯(lián)袂主持;復旦大學(xué)附屬中山醫院陳莎莎教授、中國人民解放軍總醫院陳韜教授、重慶醫科大學(xué)附屬第一醫院何泉教授、空軍軍醫大學(xué)西京醫院李蘭蘭教授、贛南醫學(xué)院第一附屬醫院廖永玲教授、南充市中心醫院倪偉教授、福建醫科大學(xué)附屬第二醫院彭芳展教授、陸軍軍醫大學(xué)第二附屬醫院錢(qián)德慧教授、淄博市中心醫院王希仟教授、煙臺毓璜頂醫院肖志誠教授、重慶急救中心徐剛教授、濰坊市人民醫院張愛(ài)元教授、內蒙古醫科大學(xué)附屬醫院趙龍教授、鄭州大學(xué)第一附屬醫院周延軍教授以及上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬瑞金醫院朱政斌教授共同擔任討論嘉賓。(按姓氏拼音排序)

　　朱齊豐教授:TAVR術(shù)后CT評價(jià)

　　2023 北京瓣膜論壇

　　會(huì )議伊始便直奔主題,首先由浙江大學(xué)醫學(xué)院附屬第二醫院朱齊豐教授針對TAVR術(shù)后CT評價(jià)要點(diǎn)進(jìn)行分享。術(shù)前CT作為瓣膜介入治療的金標準,其相關(guān)應用已非常成熟,而術(shù)后CT作為一種“量體裁衣”、并非所有患者都需進(jìn)行的評價(jià)手段,則仍處于發(fā)展階段。TAVR術(shù)后CT評價(jià)主要圍繞人工瓣膜本身與手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥兩大方面。瓣膜方面,通過(guò)術(shù)后CT影像能夠實(shí)現從整體到局部、從定性到定量的評價(jià)過(guò)程,不僅能夠幫助術(shù)者更清晰觀(guān)察瓣膜支架整體形態(tài)情況,還能夠對流入道瓣葉的最低點(diǎn)、瓣葉對合處、流出道結構等局部位置進(jìn)行更細致的分析,同時(shí)還能夠獲得支架膨脹率、具體植入深度、瓣周漏來(lái)源、冠脈潛在風(fēng)險的相關(guān)信息;針對人工瓣葉的分析同樣是近年來(lái)的熱點(diǎn),能夠幫助判斷亞臨床瓣葉血栓及感染性心內膜炎的發(fā)生情況,術(shù)后CT分析瓣葉血栓需拿到全期象數據,且對CT質(zhì)量要求較高,它可以通過(guò)對受累瓣葉無(wú)法打開(kāi)的程度進(jìn)行寬度測量從而定義其活動(dòng)度減退程度,而感染性心內膜炎發(fā)生率較低且同樣能夠通過(guò)CT觀(guān)察到明顯的瓣葉增厚現象以及超聲觀(guān)察到贅生物等。在并發(fā)癥方面大家則相對更為熟悉,瓣環(huán)破裂、瓣膜移位、升主動(dòng)脈擴張等均能通過(guò)術(shù)后CT進(jìn)行評價(jià),配合術(shù)前CT結果及預測結果,也能夠使術(shù)者更全面了解患者潛在并發(fā)癥風(fēng)險。

　　專(zhuān)家討論

　　朱齊豐教授:對于術(shù)后住院時(shí)間超過(guò)3天患者,我們會(huì )在院內完成術(shù)后CT評估,若患者早期出院,為避免造影劑腎病等問(wèn)題,我們會(huì )在術(shù)后1月行術(shù)后CT判斷患者瓣葉血栓情況,并在術(shù)后1年時(shí)再次進(jìn)行術(shù)后CT。而在多中心研究中,我們會(huì )隨機挑選時(shí)間節點(diǎn),術(shù)后1月、3月、6月也可能會(huì )進(jìn)行術(shù)后CT,而這一過(guò)程中也能幫助我們明確合適進(jìn)行術(shù)后CT最為合適。

　　王墨揚教授:遲發(fā)性冠脈閉塞的發(fā)生屬于即刻緊急事件,而CT能夠判斷的則是相對更為穩定或緩和的一些TAVR并發(fā)癥,術(shù)后CT也很難觀(guān)察到冠脈瓣葉與冠脈產(chǎn)生貼合或是相關(guān)征象,因此預測遲發(fā)冠脈閉塞風(fēng)險更多通過(guò)術(shù)前CT、癥狀心電圖或造影等手段進(jìn)行判斷將相對更好。

　　牛冠男教授:人工智能技術(shù)在TAVR領(lǐng)域應用的現狀及未來(lái)

　　2023 北京瓣膜論壇

　　老齡化時(shí)代退行性主動(dòng)脈瓣狹窄患者日益增加,TAVR是解決主動(dòng)脈瓣狹窄的重要介入治療手段,而CT在TAVR患者解剖指征篩選、術(shù)中策略制定器械選型、并發(fā)癥預防處于核心地位,然而目前業(yè)內廣泛使用的軟件均需手動(dòng)定位、調整、勾畫(huà)、確認操作,核心實(shí)驗室專(zhuān)家完成一例TAVR術(shù)前CT影響測量評估也需耗時(shí)至少30分鐘。對此,中國醫學(xué)科學(xué)院阜外醫院牛冠男教授指出,提高影像分析效率、減少重復性標測時(shí)長(cháng)、縮短專(zhuān)業(yè)人員學(xué)習曲線(xiàn)、開(kāi)發(fā)我國自主產(chǎn)權的自動(dòng)化、智能化軟件系統,實(shí)現術(shù)前影響評估技術(shù)普及與相應能力的全國性提升是TAVR領(lǐng)域亟待解決的問(wèn)題。人工智能與醫學(xué)領(lǐng)域的聯(lián)動(dòng)是近年來(lái)的熱點(diǎn),我們也希望有一款軟件能夠建立標注數據集,基于深度學(xué)習方法,做好高精度多目標的結構分割,并完善智能定位算法開(kāi)發(fā)、智能化多平面測量以及智能化TAVR術(shù)中風(fēng)險提示,根據目前一項單中心、回顧性、一致性分析驗證結果可以發(fā)現,相關(guān)測量結果均取得了較為理想的狀態(tài),但在鈣化分析上仍存在一定明顯誤差?？傮w來(lái)看人工智能在心血管領(lǐng)域應用前景廣闊,能夠幫助早期開(kāi)展的中心大大減少分析時(shí)長(cháng),幫助臨床醫生更快速地進(jìn)入手術(shù)流程之中。

　　專(zhuān)家討論

　　張慧平教授:其實(shí)手術(shù)量較大、技術(shù)較為成熟的中心,對于這一軟件的需求可能會(huì )更突出一些,而在剛開(kāi)展的中心之中,確實(shí)早期軟件使用上花費時(shí)間較長(cháng),但也能夠使術(shù)者對患者冠脈風(fēng)險、瓣周漏情況等更為明晰。從臨床實(shí)踐層面來(lái)看,AI技術(shù)在領(lǐng)域內的應用仍是新興學(xué)科,尤其面對復雜多樣的主動(dòng)脈根部結構,如何準確無(wú)誤將其分析清楚、并進(jìn)一步指導TAVR手術(shù)策略仍需更多的探索。

　　牛冠男教授:無(wú)論是手術(shù)量的積累或是瓣環(huán)分割、鈣化的分割、造影劑區分以及二葉瓣間是否融合等判斷都是當前AI分析所面臨的一些難點(diǎn),這需要我們進(jìn)一步思考解決方案。但最終我們希望能夠通過(guò)AI建立一套完整的流程體系,幫助術(shù)者制定策略、完成日常CT分析。

　　李怡堅教授:二尖瓣疾病多模態(tài)影像學(xué)評估

　　2023 北京瓣膜論壇

　　第一個(gè)環(huán)節最后一個(gè)講題則特邀四川大學(xué)華西醫院李怡堅教授針對二尖瓣疾病多模態(tài)影像學(xué)評估進(jìn)行梳理與分析。對于二尖瓣病變,術(shù)者可以通過(guò)二維超聲評估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),通過(guò)三維超聲評估瓣葉形態(tài)、瓣葉病變類(lèi)型,通過(guò)核磁共振評價(jià)二尖瓣疾病下心臟結構及心肌的改變,CT測量更便捷、更無(wú)創(chuàng ),且能夠實(shí)現瓣葉、瓣環(huán)及瓣下結構的可視化,并能夠對二尖瓣病例特點(diǎn)與血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行更好的鑒別。以TMVR術(shù)前CT影像分析為例,它能夠基于CT影像測量與器械設計特點(diǎn)判斷:人工瓣膜是否能夠可靠錨定與密封?瓣膜移位及瓣周漏風(fēng)險如何?植入人工瓣膜后是否存在左室流出道梗阻風(fēng)險?經(jīng)心尖估或股靜脈路徑的解剖條件能都滿(mǎn)足器械輸送?術(shù)者也需針對性的圍繞3D瓣環(huán)、Neo-LVOT、瓣葉、腱索、乳頭肌、心尖至瓣環(huán)中心距離、室壁厚度、房間隔入路以及血管入路情況進(jìn)行全面評估,并判斷其結構是否會(huì )增加術(shù)中手術(shù)風(fēng)險,從而提前預案,以備不時(shí)之需。

　　專(zhuān)家討論

　　陳莎莎教授:心臟收縮過(guò)程中,LVOT面積可能朝更稍微擴張的方向不斷發(fā)展,對整個(gè)心臟而言,二尖瓣植入器械后,可能會(huì )存在成角等問(wèn)題,器械本身在LVOT內截面占比不同,相關(guān)研究中也給出了一個(gè)結果,指出圖像的收縮期晚期到舒張期早期部分,可能是Neo-LVOT面積的最小值。

　　何宇欣教授:CT指導TAVR手術(shù)——瓣膜size選擇

　　2023 北京瓣膜論壇

　　第二個(gè)專(zhuān)場(chǎng)中則以病例分享為主要內容。浙江大學(xué)醫學(xué)院附屬第二醫院何宇欣教授首先分享了一例CT指導TAVR瓣膜型號選擇的經(jīng)典病例?；颊邽?8歲女性,STS評分5.255%,超聲提示AVA 0.51 cm2,峰值流速6.20 m/s,平均跨瓣壓差92 mmHg,Type 0型二葉瓣,主動(dòng)脈瓣重度狹窄伴輕度關(guān)閉不全。術(shù)前CT分析同樣提示Type 0型二葉瓣,瓣葉明顯增厚伴鈣化,瓣環(huán)周長(cháng)平均徑21.1 mm,鈣化積分883 mm3,左、右冠開(kāi)口高度較高,心臟角度64°,外周血管入路情況尚可?？紤]到二葉瓣患者瓣上結構限制,因此多數情況下會(huì )基于瓣環(huán)水平選擇瓣膜。相關(guān)研究指出可根據瓣環(huán)平面上4 mm測量ICD水平,但實(shí)際臨床中瓣上4 mm可能并非是限制最嚴重的位置;LIRA Method則更多針對于Tyoe 1型二葉瓣患者;若采用球擴瓣則還可選擇Circle Method,即將虛擬瓣環(huán)放入后評估它對周?chē)Y構及瓣上結構的關(guān)系;而本中心通常選用基于球囊瓣上結構的評估,選擇比瓣環(huán)周長(cháng)平均徑小一檔的球囊,根據預擴張時(shí)腰征及造影劑反流存在與否,判斷瓣膜選擇,但該策略對于部分瓣環(huán)鈣化極其嚴重患者,激進(jìn)的球囊擴張也可能會(huì )導致瓣環(huán)破裂風(fēng)險。最終針對該患者,團隊在超聲引導下完成股動(dòng)脈穿刺、建立入路,主動(dòng)脈根部造影可見(jiàn)瓣葉嚴重鈣化、少量反流,順利跨瓣后測壓170 mmHg,20 mm球囊預擴可見(jiàn)明顯腰征且無(wú)明顯反流,因此downsize選擇21 mm Evolut Pro瓣膜進(jìn)行植入,在經(jīng)過(guò)部分回收再次釋放后,瓣膜到達理想位置,且無(wú)明顯反流,為取得更好的支架形態(tài),遂行球囊后擴。術(shù)后1月復查患者平均跨瓣壓差降至3 mmHg,AVA 1.27 cm2,無(wú)房室傳導阻滯發(fā)生。

　　專(zhuān)家討論

　　陳莎莎教授:瓣膜downsize策略一方面能夠確保手術(shù)更為安全,尤其是針對合并冠脈風(fēng)險的患者,必須進(jìn)行downsize,而另一方面對于瓣上限制太重、鈣化太明顯,瓣架可能無(wú)法打開(kāi)或存在瓣環(huán)破裂風(fēng)險的患者,downsize能夠避免相應風(fēng)險的發(fā)生,但也會(huì )增加瓣周漏的風(fēng)險,因此在術(shù)中術(shù)者還需積極平衡瓣周漏與downsize策略間的風(fēng)險與獲益。

　　閆云峰教授:平掃CT指導急診TAVR一例

　　2023 北京瓣膜論壇

　　首都醫科大學(xué)附屬北京安貞醫院閆云峰教授此次分享的則是一例特殊的急診TAVR治療病例?；颊邽?9歲女性,急診入院診斷為主動(dòng)脈瓣重度狹窄、心力衰竭、肺部感染,既往糖尿病史,STS評分25.59%。入院超聲測量平均跨瓣壓差63 mmHg,峰值流速5.13 m/s,LVEF 20%,實(shí)驗室檢查結果提示炎癥指標較高、血流動(dòng)力學(xué)不穩定,BNP>5009 pg/ml;急診平掃CT提示肺部滲出、心臟較大且主動(dòng)脈瓣區域鈣化明顯。入院后積極藥物治療,第六日患者突發(fā)循環(huán)崩潰,遂立即在氣管插管及ECMO輔助下行急診TAVR治療。術(shù)前平掃CT可見(jiàn)主動(dòng)脈瓣環(huán)、瓣葉及主動(dòng)脈壁均存在部分鈣化,屬Type 0型二葉瓣,主動(dòng)脈瓣環(huán)徑24.1 mm,LVOT直徑29.0 mm,STJ 35.5 mm,升主動(dòng)脈直徑44.4 mm,左冠高度11.7 mm、右冠高度22.1 mm,瓣環(huán)上6~10 mm存在明顯限制區。綜合考慮后選擇在TEE引導下完成手術(shù),采用18 mm球囊預擴時(shí)可見(jiàn)明顯腰征且無(wú)瓣周漏,隨后成功植入一枚23 mm VenusA-Pro瓣膜,球囊后擴后造影復查僅可觀(guān)察到少量瓣周漏、瓣膜展開(kāi)充分,患者心臟功能也較前明顯改善,EF 55.9%,無(wú)傳導阻滯事件發(fā)生。術(shù)后3月隨訪(fǎng)EF升至65%,峰值流速2.1 m/s,平均跨瓣壓差16 mmHg。

　　專(zhuān)家討論

　　閆云峰教授:失代償期主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者預后極差,急診TAVR可行且有效,多數患者無(wú)法耐受CTA,此時(shí)平掃CT也能夠提供瓣膜鈣化分布情況,幫助初步確定瓣環(huán)尺寸、冠脈風(fēng)險、投照角度等,若鈣化分布特殊也能夠提供更多信息,在有條件的情況下可使用帶有心電門(mén)控的平掃CT,以獲得更清晰的圖像,若采用3 mensio評估平掃CT也需反復比較,并需要一定空間想象能力。

　　劉偉麗教授:CT指導TAVR手術(shù)如何規避冠脈風(fēng)險

　　2023 北京瓣膜論壇

　　青島大學(xué)附屬醫院劉偉麗教授則以“CT指導TAVR手術(shù)如何規避冠脈風(fēng)險”為題,分享了她在這一方面的經(jīng)驗?；颊邽?9歲女性,既往高血壓、冠心病病史,PCI支架植入史、左側乳腺切除術(shù)及左側腋窩淋巴結清除術(shù)手術(shù)史。超聲測量峰值流速4.5 m/s,峰值跨瓣壓差82 mmHg,瓣口面積0.8 cm2,提示主動(dòng)脈瓣重度狹窄伴中-重度關(guān)閉不全。術(shù)前心電圖提示心動(dòng)過(guò)緩,完全性右束支傳導阻滯。術(shù)前CT測量主動(dòng)脈瓣環(huán)徑24.1 mm,LVOT 26.4 mm,SOV 30.1 mm*30 mm*28.7 mm,STJ直徑27.2 mm,左冠高度12 mm、右冠高度15.8 mm,瓣上2 mm鈣化非常輕且存在中-重度反流,心臟角度56°,橫截面可見(jiàn)左主干支架入洞約2.6 mm,長(cháng)軸上支架入左竇直徑也約為2.6 mm,入路情況尚可?？紤]到患者既往手術(shù)史且行放化療,心肌狀態(tài)不適宜外科治療,因此擬經(jīng)股動(dòng)脈入路行TAVR,并downsize植入一枚26 mm VenusA瓣膜。術(shù)中建立入路后,采用22 mm球囊擴張可見(jiàn)少量殘余漏,于Cusp-Overlap角度下進(jìn)行植入,瓣膜植入深度選擇負0.5,瓣膜腰部與冠脈開(kāi)口對齊,并采用23 mm球囊進(jìn)行后擴張,最終瓣膜形態(tài)良好,手術(shù)順利完成。術(shù)后復查患者發(fā)生三度房室傳導阻滯,并完成了起搏器植入與電極調整。

　　專(zhuān)家討論

　　姚晶教授:非橫位心患者,根據我的個(gè)人經(jīng)驗,轉到大彎側不用入竇,三個(gè)的位置基本上位于左前斜52°,術(shù)前3 mensio規劃畫(huà)點(diǎn)時(shí),通過(guò)相應大彎側位置將能判斷出位置的問(wèn)題,但此時(shí)無(wú)法旋轉,需進(jìn)一步回撤到小彎側進(jìn)行選擇。然而,若在小彎側完善3個(gè)對標,在過(guò)弓時(shí)位置改變會(huì )太大,因此我們通常選擇在升主動(dòng)脈位置進(jìn)行最后的確定,改變時(shí)則提前拖至降主動(dòng)脈旋轉進(jìn)行。

　　3 mensio工程師:3 mensio實(shí)操演示

　　2023 北京瓣膜論壇

　　而在本次培訓工坊CT專(zhuān)場(chǎng)的最后,3 mensio軟件工程師也來(lái)到現場(chǎng),帶領(lǐng)現場(chǎng)嘉賓們逐步學(xué)習3 mensio的操作與關(guān)注要點(diǎn),通過(guò)近半小時(shí)的細致入微的講解,使得現場(chǎng)嘉賓們均進(jìn)一步加深了對于3 mensio軟件功能及操作步驟的了解,也為后續臨床TAVR診療工作的順利開(kāi)展奠定了扎實(shí)的實(shí)操基礎。

　　總 結

　　2023 北京瓣膜論壇

　　CT分析在瓣膜介入治療領(lǐng)域中的地位與重要性不言而喻。術(shù)前CT能夠精準評價(jià)主動(dòng)脈瓣環(huán)、主動(dòng)脈根部及毗鄰結構、入路血管和預測最佳造影投照角度,指導術(shù)中手術(shù)策略選擇;術(shù)后CT則能夠評估患者人工瓣膜植入效果及冠脈風(fēng)險等潛在并發(fā)癥,有效降低TAVR術(shù)后瓣周漏、冠脈開(kāi)口閉塞以及血管入路并發(fā)癥等的發(fā)生。此次,通過(guò)APSH培訓工坊,將有力推動(dòng)青年術(shù)者迅速掌握瓣膜介入治療中CT評估要點(diǎn),進(jìn)一步提升手術(shù)安全性與有效性,最終為患者帶去更安全、有效的瓣膜介入治療方案。