廣東深圳市民溫姍（化名）患有肩周炎，最近一段時(shí)間以來(lái)，幾乎每周都要到附近一家醫療機構護理門(mén)診接受針灸、推拿治療。每一次，先搶號，找醫生開(kāi)處方單，再到護理門(mén)診排隊，總是占用她很長(cháng)時(shí)間，這讓她苦惱不已。

　　好消息是，這種情況正在改變。今年1月1日，《深圳市專(zhuān)科護士培訓和管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》）開(kāi)始實(shí)施，據此，取得專(zhuān)科護士證書(shū)的護士，可以根據醫療機構授權，在專(zhuān)科護理門(mén)診或者社區健康服務(wù)機構按照深圳市衛生健康部門(mén)公布的目錄開(kāi)具檢查申請單、治療申請單和外用類(lèi)藥品。

　　接受《法治日報》記者采訪(fǎng)的專(zhuān)家認為，在醫生人力資源不足的背景下，給專(zhuān)科護士開(kāi)放部分處方權，能最大限度為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫療護理服務(wù)；也能讓護士得到社會(huì )更多的尊重，增強護士的職業(yè)認同，拓展護士的職業(yè)范疇。但專(zhuān)科護士擁有部分處方權，既是權利也是責任，其擁有的部分處方權的范圍、程度以及相應的協(xié)商監督制度、責任分擔方式等亟須厘清。

　　賦予專(zhuān)科護士部分處方權

　　為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)

　　溫姍多年前到深圳打拼，目前在一家外貿公司負責宣傳策劃工作，經(jīng)常忙得腳不沾地。忙碌的代價(jià)隨之而來(lái)，她患上了肩周炎，每周要到附近一家醫療機構接受理療。

　　醫療機構的號源緊張，她靠搶才能掛上醫生的號。溫姍發(fā)現，醫生根據她的情況每次開(kāi)具的處方基本一樣，即針灸、推拿、磁療等理療項目。醫生開(kāi)具處方后，她還要拿著(zhù)處方到護理門(mén)診，由于人滿(mǎn)為患，每個(gè)理療項目都要排隊。

　　因工作繁忙，她無(wú)奈之下每次只做一個(gè)理療項目，但治療效果也是大打折扣。

　　讓她不解的是，像她這種每次理療項目基本一樣的情況，為什么每次都得掛號找醫生開(kāi)處方，如果不用掛號找醫生，而是直接找醫院護理門(mén)診護士開(kāi)具處方，應該可以節省很多時(shí)間。

　　同樣不解的還有今年50多歲的當地居民楊藝（化名）?；加刑悄虿〉乃枰ㄆ谌メt院檢查，其中包括足部檢查等項目。但每次去醫院做檢查，都要掛號找醫生開(kāi)檢查申請單，之后由醫生根據檢查結果開(kāi)藥。

　　在楊藝看來(lái)，像他這樣定期去醫院檢查的情況，沒(méi)有必要每次都找醫生開(kāi)檢查申請單，給他們做檢查的護士水平足夠了。

　　他們的不解，源自我國的處方管理制度。根據《處方管理辦法》，處方權由注冊執業(yè)醫師在執業(yè)地點(diǎn)取得。也就是說(shuō)，只有執業(yè)醫師（包括助理執業(yè)醫師）具有開(kāi)具處方的權利，其他醫務(wù)人員沒(méi)有處方權。

　　一方面是患者呼喚就醫的方便，另一方面是國家的處方管理制度。面對這種情況，擁有特區立法權的深圳嘗試尋求突破。

　　今年1月1日，《深圳市專(zhuān)科護士培訓和管理辦法》開(kāi)始實(shí)施，這意味著(zhù)，在深圳取得專(zhuān)科護士證書(shū)的護士，可以根據醫療機構授權，在專(zhuān)科護理門(mén)診或者社區健康服務(wù)機構按照深圳市衛生健康部門(mén)公布的目錄開(kāi)具檢查申請單、治療申請單和外用類(lèi)藥品。

　　根據《辦法》，專(zhuān)科護士開(kāi)具檢查申請單、外用藥品等執業(yè)行為，應要求患者提供患有相關(guān)疾病的病歷資料，在醫師既有診斷的基礎上，結合護理評估，再執行相應操作。同時(shí)專(zhuān)科護士要客觀(guān)、規范、完整書(shū)寫(xiě)病歷。醫療機構應當按照處方和病歷管理的有關(guān)規定，做好對專(zhuān)科護士開(kāi)具的檢查與治療申請單和外用類(lèi)藥品處方的審核和保存工作，并定期點(diǎn)評。

　　北京大學(xué)醫學(xué)人文學(xué)院副院長(cháng)王岳認為，在醫生人力資源不足的背景下，給專(zhuān)科護士開(kāi)放有限處方權，能最大限度地為患者提供便利的、優(yōu)質(zhì)的醫療護理服務(wù)。

　　在湖南省株洲市執業(yè)的護士夏文（化名）認為，對于護士群體來(lái)說(shuō)，擁有處方權則能拓寬職業(yè)路徑，甚至延長(cháng)護士的職業(yè)生命。

　　北京大學(xué)護理學(xué)院教授李明子說(shuō)，深圳為護士開(kāi)放一定處方權限，在一定程度上打通了護理人員往專(zhuān)家型人才發(fā)展的路徑，這對于穩定護理隊伍，提高整個(gè)護理隊伍的專(zhuān)業(yè)自豪感和價(jià)值感有重要意義。

　　回應老齡化社會(huì )護理需求

　　分流醫生壓力患者少奔波

　　深圳此舉并不突兀。

　　相關(guān)數據顯示，預計“十四五”末期，我國60歲及以上老年人口總量將突破3億人，在總人口中的占比將超過(guò)20%。

　　《全國第六次衛生服務(wù)統計調查專(zhuān)題報告》顯示，心腦血管疾病、糖尿病和癌癥等慢性病已經(jīng)成為我國最主要的疾病負擔，其中，65歲及以上老年人發(fā)病率達62.3%。

　　深圳市某三甲醫院一位護理工作人員告訴《法治日報》記者，隨著(zhù)老齡化和慢性病人群的增多，人們對于護理的需求日益增長(cháng)。賦予專(zhuān)科護士部分處方權正是為了回應老齡化加速和慢性病多發(fā)這種社會(huì )發(fā)展趨勢對護理的需求。

　　此外，還有業(yè)內人士介紹，國家目前倡導推進(jìn)家庭醫生簽約服務(wù)，家庭醫生可以提供上門(mén)治療、隨訪(fǎng)管理等服務(wù)，但通常上門(mén)的是護士，特別是上門(mén)為老人提供護理、換藥等服務(wù)時(shí)，必須由醫生行使處方權后才能操作，無(wú)形中增加了醫療服務(wù)成本。如果專(zhuān)科護士擁有部分處方權，就可以獨立為病人提供部分醫療服務(wù)，既能降低成本又能提高效率。

　　夏文在工作中的體會(huì )是，對于一些居民常見(jiàn)的“家門(mén)口醫療需求”，比如術(shù)后拆線(xiàn)、換藥，糖尿病足潰爛檢查等，如果能由獲得部分處方權的護士開(kāi)具處方，則會(huì )大大分流醫生壓力，也能減輕患者的奔波之苦。

　　穩定護理人員隊伍也是背景之一。

　　據夏文介紹，身邊很多護士不是醫院的在編人員，職業(yè)穩定性差，沒(méi)有太多職業(yè)發(fā)展空間和晉升空間。

　　李明子介紹說(shuō)，美國NP（高級執業(yè)護師）的平均年齡是49歲，高年資、高齡護士依然可以獨立勝任臨床工作崗位，而在國內，相應年齡段的護士除了極少數成為護理管理者外，其余多選擇轉崗或離職。本來(lái)正是專(zhuān)業(yè)經(jīng)驗最豐富的年齡，但護士們到了這個(gè)年齡卻紛紛離開(kāi)臨床，沒(méi)能發(fā)揮高年資帶來(lái)的專(zhuān)業(yè)能力優(yōu)勢，造成護理人才資源的極大浪費。

　　根據原國家衛生計生委印發(fā)的《全國護理事業(yè)發(fā)展規劃(2016-2020)》，護士工作不受尊重、專(zhuān)業(yè)價(jià)值感低的現象常見(jiàn)，92%的護士認為“護士工作的社會(huì )地位太低”。

　　為了改變這種情形，深圳自2022年開(kāi)始探索，同年6月，深圳市人大常委會(huì )會(huì )議對《深圳經(jīng)濟特區醫療條例》予以修訂，明確建立專(zhuān)科護士制度。取得專(zhuān)科護士證書(shū)的護士，可以在護理專(zhuān)科門(mén)診或者社區健康服務(wù)機構開(kāi)展下列執業(yè)活動(dòng)：開(kāi)具檢查申請單、治療申請單等；開(kāi)具外用類(lèi)藥品。

　　2023年9月，深圳市衛生健康委員會(huì )、深圳市醫療保障局發(fā)布《辦法》，自2024年1月1日起開(kāi)始實(shí)施。

　　據深圳市衛生健康委員會(huì )相關(guān)負責人介紹，專(zhuān)科護士要獲得處方權，要經(jīng)過(guò)理論培訓和臨床實(shí)踐，還要通過(guò)市衛生健康部門(mén)組織的終期考核。醫療機構建立專(zhuān)科護士執業(yè)授權制度，按照規定授權取得專(zhuān)科護士證書(shū)的護士相關(guān)執業(yè)權限。

　　前述深圳市某三甲醫院護理工作人員提醒說(shuō)，根據《辦法》，只有取得專(zhuān)科護士證書(shū)并獲得醫院授權的護士，才可以在醫院的護理專(zhuān)科門(mén)診或者社區健康服務(wù)機構開(kāi)展部分執業(yè)活動(dòng)。

　　在他看來(lái)，通過(guò)專(zhuān)科護士培訓的護士具有本科以上學(xué)歷，有5年以上護理工作經(jīng)驗并且取得中級以上護理專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格，還有不少于1000學(xué)時(shí)的培訓，違規3次暫停授權等，“從專(zhuān)業(yè)性來(lái)講，專(zhuān)科護士的準入門(mén)檻和從業(yè)要求都是比較高的”。

　　構建護士處方權管理體系

　　確保責任與處方權相匹配

　　聽(tīng)到《辦法》實(shí)施的消息，溫姍很興奮。在她的理解中，她所就診的醫院護士如果取得專(zhuān)科護士證書(shū)并且獲得醫院的授權，就可以在處方權范圍內為她開(kāi)具處方，再去做理療時(shí)就可以少排隊了。

　　“比如我手指被刀劃傷，以前每次去醫院都要找醫生開(kāi)化驗單、看化驗單、開(kāi)藥，然后找護士換藥等，以后就不用這么麻煩了，醫生經(jīng)過(guò)初次診治，再去門(mén)診換藥時(shí)，可以直接找專(zhuān)科護士，‘一站式’解決換藥問(wèn)題?！睖貖櫿f(shuō)。

　　作為一名護士，夏文期待深圳的做法能夠“在全國范圍內推廣”。

　　對此，王岳認為，深圳特區的立法具有可推廣性，特別是對于專(zhuān)科護士進(jìn)行相應的考核、授予有限的處方權這種模式，對其他地方來(lái)說(shuō)具有借鑒意義。

　　但現實(shí)中，在全國范圍內推廣這種做法并不容易，其間還有諸多細節需要完善。多位業(yè)內人士指出，處方權實(shí)際上代表一個(gè)診治行為、處置行為，而護士的專(zhuān)業(yè)能力在這方面還有一定的局限性，下一步需要經(jīng)過(guò)認證的專(zhuān)科護士提升專(zhuān)業(yè)水平，確保責任與所獲得的處方權相匹配。

　　“護士有處方權，不僅是權利，更是責任，獲得了開(kāi)藥權限，就要為自己的行為負責?！蓖踉婪磸蛷娬{，賦予專(zhuān)科護士處方權要求對專(zhuān)科護士的培養和考核更為完備，要提高相關(guān)專(zhuān)科護士的專(zhuān)業(yè)能力和水平，還要對相應的目錄定期進(jìn)行調整、更新，以此確?；颊哂盟幇踩?。

　　在這種情況下，北京中醫藥大學(xué)法律系教授鄧勇認為，護士開(kāi)處方應該在醫生的指導下，以醫院和社區健康服務(wù)機構為就醫地點(diǎn)，以慢病穩定期患者等為對象，給予有限處方權并逐步放開(kāi)，逐步推廣至全國。

　　“嚴格處方權限，提升護士處方質(zhì)量，加強處方目錄管理是重中之重。建議以醫保目錄制定程序為指導，參考國內專(zhuān)家共識和國外實(shí)踐經(jīng)驗，建立專(zhuān)家咨詢(xún)小組通過(guò)確定藥品分類(lèi)、遴選專(zhuān)家投票、統計形成初稿、交專(zhuān)家小組論證和領(lǐng)導小組評審等嚴密流程，構建完整的護士處方權管理體系。以國家統一規定處方目錄為基礎，兼顧各省的特殊環(huán)境與醫療需求，逐步建成分級分層的處方管理規范?！编囉抡f(shuō)。

　　他還提醒，護士處方權應明確護士權利、責任和義務(wù)，嚴格遵守醫德規范，按照法律程序辦事。通常情況下，護士處方權異于醫生處方權，后者側重點(diǎn)在于診斷與治療，而前者主要涉及養護與健康教育。當醫護合作時(shí)，需要區分不同情況，明確最終診療決策權。在無(wú)醫生參與時(shí)，專(zhuān)科護士?jì)H能進(jìn)行規定范圍內的醫療活動(dòng)，并對自己的行為負責。在醫護合作且護士具有獨立處方權時(shí)，醫護之間產(chǎn)生屬于執業(yè)范圍內的分歧，雙方?jīng)Q策均具有法律上的正當性與可選擇性。此時(shí)應尊重患者自主意愿，由其選擇符合預期的診療方案。在護士不具有獨立處方權時(shí)，應采取“醫生本位”原則，以合作醫生的決策為準，解決醫護醫療行為沖突。

　　“專(zhuān)科護士屬于醫務(wù)人員，根據民法典的規定，醫療損害發(fā)生后，醫院承擔替代責任并進(jìn)行賠償，事后可對有過(guò)失的醫務(wù)人員追償。追償時(shí)應以上述權利沖突的情況區分為基礎，判斷法律責任承擔。此外還應注意醫療風(fēng)險轉移，要求醫療單位為專(zhuān)科護士所在科室購買(mǎi)集體醫療責任險、推行與交強險相似的個(gè)人強制性醫療責任險或鼓勵購買(mǎi)醫療責任商業(yè)保險，提前規避醫療糾紛賠償風(fēng)險?！编囉抡f(shuō)。

　　此外，受訪(fǎng)專(zhuān)家一致提出，為了跟上處方權開(kāi)放的需要，專(zhuān)科護士培訓也要提上日程，提升護士隊伍的整體水平。

　　“過(guò)去，護士對患者的評估能力停留在觀(guān)察、測量級的水平，比如脈搏、呼吸、血氧等指標的測量。未來(lái)要提高人才培養的規格，讓護士具有診斷級的能力。同時(shí)注重執業(yè)前的培訓與考核，提高護士開(kāi)具處方的水平。還可以借鑒國外繼續教育模式，采取考試或時(shí)效考核兩種方式完成繼續認證。超期未延續執業(yè)認證的則不允許其從事執業(yè)護士活動(dòng)?！编囉抡f(shuō)。